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ご連絡先・ご相談内容等をご記入ください。

平成  年  月  日 

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※ 生年月日 性別昭和・平成   年   月   日(   歳)
       男性  ・  女性
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現在在職中ですか?・在職中(厚生年金加入)・在職中(厚生年金未加入)
・仕事はしていない   ・その他 [         ]
※ お電話をお掛けする際の
ご都合等をご記入ください
(曜日や時間帯など)
・いつでも可能   ・指定した時間に


※ 印は必ずご記入をお願いたします。

[ ご相談内容 ]

ご相談の内容を①から④を選択してください
① 障害年金について② 遺族年金について③ 老齢年金について④ その他の相談












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障害年金のご相談の場合は、こちらも併せてご記入ください。


傷病名:                

初診日から現在までの状況

受診した病院名と通院・入院等をした期間診療の内容・当時のご様子など
初めて診察を受けた医療機関名(初診日)
(病院名                 )
昭和・平成  年  月   日 ~ 昭和・平成 年  月  日
医療機関名
(病院名                 )
昭和・平成  年  月   日 ~ 昭和・平成 年  月  日
医療機関名
(病院名                 )
昭和・平成  年  月   日 ~ 昭和・平成 年  月  日
医療機関名
(病院名                 )
昭和・平成  年  月   日 ~ 昭和・平成 年  月  日
医療機関名
(病院名                 )
昭和・平成  年  月   日 ~ 昭和・平成 年  月  日

※ 初めて診察を受けた(初診日)とは「障害の原因となった疾病や負傷で初めて医療機関で診察を受けた日」のことです。たとえば、健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は、健康診断の日となります。障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病で医療機関に掛った日です。(まずは、わかる範囲でご記入ください)

Q.1 障害者手帳をお持ちですか?

   1. 持っていない      2. 持っている

Q.2 手帳をお持ちの方にお伺いいたします。手帳の種類は?

   1. 身体障害者手帳   2. 療育手帳   3. 精神障害者保健福祉⼿帳

Q.3 手帳をお持ちの方にお伺いいたします。手帳の障害等級は?

            級

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